Növekvő adósságállomány, gyarapodó várólisták, létszámhiány. Az elmúlt hetekben-hónapokban immár nemcsak az épületek megjelenése, a berendezések műszaki állapota tanúskodtak a fekvőbeteg-ellátás süllyedő színvonaláról. Székely Tamás szakminiszter januárban még azzal büszkélkedett, hogy hosszú évek után csökkent az kórházak adósságállománya, az idei folyamatok azonban csúnyán visszafordították a folyamatot. Az év eleji 42 milliárdról mostanra 60 milliárd forintra nőtt a kórházak tartozása különböző beszállítóiknak, s az adósság év végére elérheti a 90 milliárdot. A kórházak adósai a gyógyszergyáraknak, a segédeszközök gyártóinak, némelyikük már a közműszámlákat sem bírja fedezni. A kifizetetlen számlák nyomán egészségügyi eszközök gyártói, különösen kisvállalkozások mehetnek csődbe. A műtétekre egyre nehezebb bejutni, a halasztható beavatkozásokat inkább elnapolják az intézetek, a várólistákon nyolcezerrel többen vannak, mint egy évvel ezelőtt. S közben a miniszter becslése szerint 4300 emberrel kevesebben dolgoznak az egészségügyben, mint ami a feladatok ellátásához szükséges lenne. A KDNP szakpolitikusa, Nagy Kálmán már július közepén megmondta: őszre összeomlik a rendszer.

Megtizedelt térítés

Ebből a helyzetből lett elegük a kórházaknak, amikor az épületekre felvonták a tiltakozást jelentő zöld zászlót, s a következő hetekre éhségsztrájkkal, majd az életmentő ellátásokon kívül a beavatkozások felfüggesztésével fenyegetőztek. Az intézmények hónapok óta figyelmeztetik a kormányt a vészhelyzet kialakulására, felhívásaik azonban süket fülekre találtak.

A problémát látszólag a kórház-finanszírozás rendszerének áprilisi átalakítása okozta. A korábbi teljesítmény-volumenkorlátos rendszert ugyanis az úgynevezett lebegőpontos szisztémával váltották fel. A két rendszer közti legfontosabb különbség, hogy míg a korábbinál egyértelműen meg volt szabva, hogy egy kórház mennyi beavatkozás után kaphat állami térítést (gyűltek is a várólisták), az újnál fix, illetve mozgó támogatásra bontották a kifizetéseket. Eszerint minden kórház tavalyi beavatkozásai 70 százaléka után megkapta a korábban folyósított, nagyjából 150 ezer forintos átlagnak megfelelő összeget. A többi, 30 százaléknak megfelelő pénz azonban zárt kasszába került, amiből a végrehajtott beavatkozások arányában részesülhettek az intézetek.

Csakhogy a teljesítményvolumen-korlát eltörlésére aktivitásuk felpörgetésével reagáltak a kórházak. A műtétek száma megugrott, végre rövidülni kezdtek a várólisták. S mivel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) három hónap csúszással téríti a különböző beavatkozásokat, az intézmények csak júliusban szembesültek azzal: a nagy műtétszám miatt erősen visszaesett az egy beavatkozásra jutó térítés összege. Egész pontosan a 150 ezerrel szemben áprilisra 70, májusra 50, júniusra 43 ezer forintra zuhant a többlet-beavatkozások után kifizetett átlagos pénzmennyiség. A szakminisztérium a rendszer bevezetésekor azt ígérte, hogy mihelyt ez az összeg 100 ezer forintra esik, felülvizsgálják a lebegőpontos rendszert – ez azonban nem történt meg.

Ennek eredményeként az egy műtétre eső átlag (a kereten aluli és kereten túli beavatkozások összességét nézve) 120 ezer forint alá csökkent, miközben azok hivatalos költsége – lévén a kórházak non-profit intézmények – változatlanul 150 ezer forint körül maradt. Ráadásul a helyzetet nehezítette, hogy februárban a kormány – a költségvetési takarékosság jegyében – 13,5 milliárd forintot zárolt, és az általános költségvetési tartalékba helyezett az Egészségbiztosítási Alapból.

A kialakult helyzetet úgy összegezte Varga Ferenc, a Magyar Kórházszövetség elnöke: mintegy 10 százalék hiányzik a kórházak finanszírozási rendszeréből. A gyógyító-megelőző kassza 727 milliárdos idei előirányzatából kiindulva ez mintegy 70 milliárdos mínuszt jelenthet. Ehhez képest nem is jelentős összeget, 25 milliárd forintot követeltek a kórházak kétségbeejtő helyzetük rendezésére. A kormány azonban hónapok óta hallani sem akar arról, hogy tovább növelje az Egészségbiztosítási Alap hiányát.

Oszkó Péter pénzügyminiszter úgy nyilatkozott: a többi államilag támogatott intézménnyel szemben a kórházak az elmúlt fél évben nem fogták vissza igényeiket, úgyhogy a felmerült nehézségeket oldják meg saját hatáskörükben. S végül Székely Tamás egészségügyi miniszter is mindössze 4,6 milliárd forint pluszforrást tudott kiharcolni a szükséghelyzet orvoslására. Végül a múlt heti tárgyalásokon a Gyurcsány-kormány alatt oly gyakori „kreatív könyvelési megoldással” sikerült elérni, hogy a kecske is jóllakjon, meg a káposzta is megmaradjon. Vagyis hogy úgy dobjanak mentőövet a kórháznak, hogy ne keljen tovább növelni az Egészségbiztosítási Alap hiányát. Eszerint a kórházak most mégis csak a kormány által ajánlott 4,6 milliárd forintot kapják meg. Decemberben ugyanakkor további 6 milliárd érkezik számlájukra, jövőre pedig három hónapról kettőre csökkentik a támogatások átfutását, vagyis 13 havi kifizetésre számíthatnak az intézmények.

Utóbbi tétel mintegy 40 milliárd forintot jelent, vagyis összességében a kormány még többet is adott, mint amit az intézmények követeltek. A tartozások tehát egyelőre tovább halmozódnak, ám most már annak reményében, hogy jövő év elején a kórházak rendezni tudják azokat.

Három év elvonás

A kórházak helyzetét természetesen nem lehet vizsgálni az őket ellátó nagyobb kassza, az Egészségbiztosítási Alap működése nélkül. Emlékezetes: Horváth Ágnes működéséig az egészségbiztosítás óriási mínuszokkal zárt. A 2002-ben még csak 86 milliárd forintos hiány 2003-ra 310, 2005-re 375 milliárd forintra nőtt. Mivel a kassza bevételei 2005-ben például 1200 milliárd forintra rúgtak, ez azt jelentette, hogy a kiadások közel negyedére nem volt fedezet. A 2006-os intézkedések aztán jócskán változtattak a helyzeten: a hiány már abban az évben 111 milliárd forintra csökkent, majd 2007-ben – soha nem látott módon – 32 milliárdos többlettel zárt az Alap. S a csoda megismétlődött 2008-ban is, amikor 25 milliárdos plusz keletkezett.

A félreértések elkerülése végett: a kassza egyensúlyba állását nem a sokat kritizált vizitdíj bevezetésének köszönhettük – a 2008 eleji népszavazás amúgy is eltörölte a vizitdíjat –, abból csupán 23 milliárd forint bevétele lett a rendszernek (Demokrata, 2008/12.). Hanem annak, hogy szigorították a jogosultság feltételeit. Járulékfizetők lettek az őstermelők, a nyugdíj mellett dolgozók, s fél évtizedes tehetetlenkedés után végre megvalósították a taj-kártyák ellenőrizhetőségét, így csak az kaphatott ellátást, aki után a munkáltatók valóban befizették a járulékokat. A mintegy 1,2 millió „potyautas” számára pedig bevezették a saját zsebből történő hozzájárulást, vagyis csak az kaphatott továbbra is ellátást, aki hajlandó volt havi 5000 forint körüli összeget befizetni.

Azután azonban a kormányt sokkolta a népszavazás eredménye. A lemondott Molnár Lajos után Horváth Ágnest Gyurcsány Ferenc váltotta le. Bár akkor még arról volt szó, a vizitdíjjal s leépítésekkel jellemzett szabad demokrata időszak után az MSZP saját reformjait akarja megvalósítani, valójában teljesen lekerült a napirendről az egészségügy átalakítása.

Ráadásul a 2007-es és 2008-as jó eredmények abban a hitben ringatták a döntéshozókat, hogy minden rendben van, az Egészségbiztosítási Alap akkor is jól működik, ha semmit nem teszünk. Sőt, ahogy Kaló Zoltán egészségügyi közgazdász hangsúlyozza: abban a tévhitben, hogy az egészségbiztosítási kassza stabil, pénzeket kezdtek kivonni a rendszerből. A munkaadók által fizetendő egészségbiztosítási járulékot például a 2006-os 11-ről 2007-től 8, 2008-tól pedig 5 százalékra csökkentették. A döntés a 13. havi juttatással ellehetetlenített nyugdíjkassza kiegyensúlyozását szolgálta. Az E-Alaptól elvont járulékokat ugyanis a társadalombiztosítás másik alapjába irányították át, amelynek járulékbevétele így a kezdeti 18 százalékról 21, majd 24 százalékra nőtt. A munkaadók egészségbiztosítási járulékának meredek csökkentését kezdetben a munkavállalók járulékának emelésével kompenzálták: ez már 2006 szeptemberében 4-ről 6, majd 2007 elejétől 7 százalékra nőtt. 2008-tól azonban már nem kompenzáltak, sőt itt is megindult a nyugdíjalap javára történő átcsoportosítás: az egészségbiztosítási járulék 7-ről ismét 6 százalékra csökkent, s az elengedett 1 százalékkal megnövelték a nyugdíjjárulékot. Ennek ellenére a kormány még mindig a végtelenségig terhelhetőnek vélte az egészségbiztosítást. Idén januárban tehát ide irányították a gyed, sőt még az ahhoz tartozó nyugdíjjárulék kifizetését is, ami további 70 milliárdos kötelezettséget jelent. A kegyelemdöfést pedig az idén júliusi tb-járulékcsökkentés adhatja meg. Kevesen tudják, hogy ez kizárólag az egészségbiztosítási járulék mérséklését jelenti, ami így az eddigi 5-ről mindössze 2 százalékra csökkent.

Ráadásul idén a válság előre nem látható nehézségeket is okozott az alap működésében. A munkanélküliség ráta ugyanis az egy évvel korábbi 7,5-ről hirtelen 10 százalék körülire nőtt, vagyis jelentősen csökkent a járulékfizetők, miközben gyarapodott az eltartandók száma. Mindezek együttes hatásaként az egész évre tervezett 8,8 milliárd forint helyett már májusban 42 milliárdos mínusznál tartott az egészségbiztosítási kassza, ami szeptemberre 81 milliárdra hízott, s a szaktárca becslése szerint is 157 milliárdra duzzadhat év végéig. De mivel a járulékcsökkentés hatásait még nem mérhetjük fel, valójában senki nem tudja megmondani, végül hol fog megállni a hiány.

Megint kreatív könyvelés

Szakmai szövetségek állítják: az egészségügyre fordított pénz értéke az elmúlt években mintegy 30 százalékkal csökkent. Az Állami Számvevőszék már 2007-es jelentésében felhívta a figyelmet, hogy az uniónak leadott konvergenciaprogram szerint a kormány a GDP 0,6 százalékával kívánja csökkenteni az ágazat támogatását. Csakhogy míg akkor úgy tűnt, növekvő GDP mellett ez akár a kiadások szinten tartásával is megoldható, most, a 7 százalékkal csökkenő GDP időszakában ez csak a támogatások még jelentősebb lefaragásával érhető el.

Az OEP honlapján jó nyomon követhető, az elmúlt években hogy faragott újra és újra a kormányzat az egészségügy költségvetéséből. 2006-ban az E-Alap még 1567 milliárd forint bevétellel gazdálkodhatott. 2007-ben ez még nőtt 1664 milliárd forintra, 2008-tól azonban eljött az összehúzódás kora. Ekkor már csak 1438 milliárd forint bevétellel számolt a kormány, 2009-re pedig még kevesebbel, 1409 milliárd forinttal. A visszaesés tehát négy év alatt 10 (három év alatt 15) százalékos. S ha ehhez hozzávesszük négy év összesen 26 százaléknyi inflációját, már jócskán meg is haladjuk a 30 százalékos forráskivonást. Ugyanakkor azt is látni lehet, hogy a kórházi ellátásokat is magába foglaló gyógyító-megelőző alkasszánál nem figyelhető meg finanszírozás-csökkenés. A 2006. évi 714 milliárdos keret 2008-ra 741 milliárd forintra nőtt, s innen csorgott kissé vissza 728 milliárd forintig. Itt tehát „csak” az infláció – no és a rosszul megállapított lebegőpontos rendszer – okozott a kórházaknak veszteséget.

Nagy kérdés a következő év. A 2010-es költségvetés elvileg 1354 milliárd forint bevétellel számol az E-Alapban. Arra vonatkozóan semmi nem hangzott el, a kormány miből kívánja pótolni azt a mintegy 50 milliárd forintot, ami a kórházakkal kötött mostani egyezség nyomán többletkifizetésként jelentkezik.

Ahogy korábban írtuk: jövőre nem 12, hanem 13 havi juttatást ígért a kormányzat az intézményeknek. Bár néhány szakmabeli már csak legyint: az 50 milliárd semmi ahhoz képest, amennyivel a költségvetés készítői eleve kozmetikázták a 2010-es egészségügyi büdzsét. Az Állami Számvevőszék a költségvetés eredeti tervezetéről ugyanis megállapította: a járulékcsökkentés és a tételes egészségügyi hozzájárulás megszüntetése miatt a rendszerben 329 milliárd forint hiány keletkezik. S egyúttal felszólította a kormányt az egyensúly helyreállítására. Az államháztartási törvény szerint ugyanis a Pénzügyminisztériumnak kiegyensúlyozási kötelezettsége keletkezik, amennyiben a kiadások tartósan meghaladják a bevételeket.

A számvevők javaslatai szerint ez vagy a bevételek – újabb járulékokkal történő – növelését, vagy az ellátási szint csökkentését jelentették volna. Ezek helyett azonban a kormány a módosított költségvetésben egyszerűen megemelte a várható bevételi összeget 276 milliárd forinttal – így jött ki a már említett 1354 milliárd. A tervezett hiány így csökkent 53 milliárd forintra anélkül, hogy bármit tenni kellett volna.

Papíron tehát most rendben levőnek látszik az Egészségbiztosítási Alap 2010-es helyzete. De vajon mit mutatnak majd a jövő évi tényszámok? S leginkább: milyen lesz ellátás az intézményekben a jövő év második felében? Bár ehhez már nem sok köze lesz a jelenlegi kabinetnek. A kifizetések tologatásával, s a „kreatív könyvelés” ismételt alkalmazásával sikerült a problémát a következő kormányra hárítania.

Kárász Andor

EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTEREREK ÉS REFORMBLABLA 2002-2009

CSEHÁK JUDIT

2002. május 27. – 2003. szept. 15.

A Medgyessy-kormány első egészségügyi miniszterének nevéhez fűződik a kórháztörvény kidolgozása, amely lehetővé tette, hogy gazdasági vállalkozások is részt vehessenek az egészségügyi szolgáltatásokban. A jogszabályt Mádl Ferenc akkori köztársasági elnök először nem írta alá. Heves vitát váltott ki a gyógyszerár-támogatási rendszer megváltoztatása is.

KÖKÉNY MIHÁLY

2003. szeptember 15. – 2004. október 4.

Csehákot egy másik régi motoros, Kökény Mihály váltotta. Az addigi államtitkár folytatta a reformintézkedéseket, kiállt a magántőke bevonása mellett, törekvése volt az úgynevezett gyógyítási szervezési modell kidolgozása. Ez az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó intézmények önkéntes társulását segítette elő. Gyurcsány Ferenc első kormányában már nem kapott miniszteri posztot.

RÁCZ JENŐ

2004. október 4. – 2006. június 9.

Az első szocialista kormányzati ciklus végéig Rácz Jenő lett a miniszter, aki hivatalba lépése után fél évvel bejelentette a Huszonegy lépés a magyar egészségügy reformjáért című programot. A legemlékezetesebb elem az egészségbiztosítási rendszer megváltoztatása volt, a szolidaritás elvű rendszerbe behozva a fizetős szolgáltatásokat. A második Gyurcsány-kormányból kimaradt.

MOLNÁR LAJOS

2006. június 9. – 2007. április 6.

Ugyan csupán tíz hónapot töltött posztján, de minden bizonnyal az egyik legmélyebb nyomot hagyta a tárca vezetői közül. A szabad demokrata politikus számára a reform szó egyértelműen a megszorításokat jelentette, minisztersége idején kórházbezárásokról döntöttek, csökkentették a közgyógyellátási támogatásokat, valamint ekkor határoztak a vizitdíj és a kórházi napidíj bevezetéséről. Ő kardoskodott a több-biztosítós modell mellett is. 2007. tavaszán maga döntött távozásáról.

HORVÁTH ÁGNES

2007. április 6. – 2008. április 30.

Molnár Lajost a korábbi államtitkár, az ugyancsak SZDSZ-es Horváth Ágnes váltotta, aki folytatta elődje reformtörekvéseit, kiállt a magántőke bevonása mellett. Alig egyéves tevékenysége nem annyira munkája, mint inkább nyilatkozatai miatt volt emlékezetes, nagy vihart kavart például, amikor azt mondta a svábhegyi gyermekszanatórium bezárása kapcsán: az asztmás gyerek a gyógyszertől gyógyul, nem a jó levegőtől. Miután a kormány elbukta a 2008-as szociális népszavazást, Gyurcsány Ferenc menesztette posztjáról, ami miatt az SZDSZ kilépett a koalícióból.

SZÉKELY TAMÁS

2008. május 5-től

Az új minisztertől azt várták, hogy a Molnár Lajos és Horváth Ágnes idején kitört viharok lecsillapodnak. Hivatalba lépése után szinte azonnal visszavonták a több-biztosítós modell okán vitákat kiváltó pénztártörvényt. „Emberarcú reformokat” vártak tőle, s a cél annyiban teljesült is, hogy jóval kevésbé van reflektorfényben, mint elődei.