"A modellkísérlet részletei kidolgozatlanok, a tapasztalatok értékelése, az eredmények gyakorlattá tétele rendre elmarad… A kísérlet célját sem törvényi, sem kormányrendeleti szinten nem határozták meg… A szakmai irányítás és ellenőrzés rendjének kidolgozása, a számonkéréshez szükséges indikátorok rögzítése elmaradt…". Ilyen kifejezéseket használ a számvevőszéki jelentés annak a nagyléptékű egészségügyi kísérletnek a méltatására, amelyik 2004-től már az ország lakosságának ötödére, mintegy kétmillió főre kiterjedt, s amelybe 2005-ben újabb hárommillió (végül azonban csak félmillió) embert terveztek bevonni. A számvevők eredeti célja az újonnan kiépült rendszerek gazdaságosságának a vizsgálata volt, a célok és követelmények hiánya miatt azonban nem tudták megállapítani, hogy a modellkísérletre kifizetett mintegy 150 milliárd forint "hozott-e, illetve távlatilag hozhat-e az egészségügyi ellátás fejlesztésében, átalakításában eredményeket".

Nincs megtakarítás

Pedig ígéretesen indult minden. Az irányított betegellátás eszméjét a kilencvenes évek második felében a Somodi Imre által alapított Misszió Egészségügyi Kht. dolgozta ki, amelyik Veresegyházán magántőkéből rendelőintézetet és járóbeteg-ellátó központot is épített. A rendszerben az volt az új, hogy az egészségügyi ellátások szokásos szétaprózottsága helyett megpróbálta egyetlen kézben – jellemzően a háziorvosnál – összefogni a betegek összes kezelésének ismeretanyagát. Mindezt a modern számítástechnika alapozta meg, amely áttekinthetővé teszi a páciensek – egyébként különböző szakrendelőkben szétaprózott – teljes betegségtörténetét, kiszűrhetővé teszi a párhuzamos kezeléseket, felismerhetővé a rizikófaktorokat. A programhoz széles körű betegségmegelőzési kampány és vizsgálatsorozat is tartozik. A veresegyháziak állították: a párhuzamos, sokszor egymást romboló kezelések kiszűrésével, a betegségek időben történő felismerésével és az egészséges életmód népszerűsítésével jelentősen csökkenthetők az egészségbiztosítás kiadásai. Másfél év után, 1999-ben a Misszió Kht.-val az OEP szerződést kötött: a központ megkapta a térség 30 ezer lakosára szokásosan kifizetett egészségügyi térítési díjakat, fejenként 47 ezer forintot, amiből szabadon gazdálkodhatott.

A Misszió példáját rövidesen mások is követték. Már 1999 második felében további 8 térségben alakítottak hasonló önelszámoló egészségügyi egységeket, s a szerveződések száma 2003-ban 11-re, 2004-ben 18-ra nőtt. De nem csak a szerveződések száma, az egyes szervezetek nagysága is gyorsan bővült. Mivel az egységek "szemét" a háziorvosok jelentik, a szervezők újabb és újabb rendelőket vontak be az egyes rendszerekbe: a részt vevő háziorvosok száma a kezdeti 103-ról 1270-re nőtt. Ezzel arányosan gyarapodott a kísérletben érintett lakosság száma: a kezdeti 159 ezerrel szemben már 1,9 millió főt látnak el az irányított betegellátás keretében.

1999 és 2004 között a fejkvóta az inflációt meghaladó mértékben, mintegy 60 százalékkal nőtt, és elérte a 75 ezer forintot. Az OEP további extrapénzeket is biztosít a kísérletben részt vevők számára. Az egyes szervezők költségeik fedezésére betegenként 2002-ig 500, azóta 200 forint úgynevezett szervezési díjra jogosultak. A megelőző vizsgálatokra és kezelésekre pedig további 500 forintot ad az egészségbiztosító. Részben ezeknek az extrapénzeknek tudható be, hogy a kísérlet eddig semminemű megtakarítást nem hozott a társadalomnak.

Szigorúan a fejkvótákat vizsgálva ugyanis a rendszer fel tudott mutatni némi hatékonyságot. 1999-ben 93 millió, 2000-ben 458 millió, 2001-ben 1,1 milliárd, 2002-ben 2,7 milliárd, 2003-ban pedig 1,2 milliárd forintot spóroltak meg a szervezők. Csakhogy ezen összegek jelentős részét felemésztik a kísérletre fordított többletkiadások. Konkrétan: a rendszer működése alatt megspórolt 5,5 milliárd forintból 1,2 milliárd forintot emésztettek fel a többletköltségek.

Koncepciók nélkül

A többi megtakarítás a koncepciótlanság miatt nem jut vissza a társadalomhoz. Hiába bizonyult például a modell kiemelkedően sikeresnek a fekvőbeteg-ellátás terén, ahol az egyéb intézményekben elköltött pénzek 23 százalékát sikerült megspórolni. Ahogy a számvevők megjegyzik, az egyes szervezőknél keletkező megtakarítás nyilvántartását, felhasználását, ellenőrzését nem rendezi jogszabály, sőt az sem tisztázott, hogy a rendszerből kilépett szolgáltatók esetében kié lesz a megtakarításokból vásárolt épületek és eszközök további tulajdonjoga. A megtakarításokra vonatkozó egyetlen megkötés, hogy a pénz felhasználásának módjáról értesíteni kell az OEP-et. Az egészségbiztosító általában áldását adja az intézetek gép- és műszervásárlásaira, informatikai fejlesztéseire, sőt a dolgozók premizálására is. Volt ugyanakkor olyan, hogy a szervezők a megtakarításból videokamerát, televíziót, digitális fényképezőgépet, személygépkocsit, bel- és külföldi továbbképzést vásároltak volna, amit elutasított az OEP. Hogy aztán a pénzt tényleg az ismertetettnek megfelelően költik-e el, arra vonatkozóan a jogszabályok nem írnak elő ellenőrzési kötelezettséget. A megtakarítás nagyobbik részének felhasználásáról egyébként az OEP még nem kapott értesítést, így a számvevők feltételezik, hogy az 5,5 milliárd forintból 3,6 milliárd még a megtakarítók számláján pihen (?).

A számvevőszéki jelentés ismétlődően visszatérő kritikája a koncepciótlanság. Már a kísérlet indítása is ellentmondásos volt, nem határozták ugyanis meg a modellkísérlet bevezetésétől várt eredményeket. Sőt az Egészségügyi Minisztérium 2000-ben elhárította magától a felelősséget a modellkísérlet miatt, mivel az OEP nem vette figyelembe szakmai előírásait. A Medgyessy-kormány aztán az egészségügy átalakításának kísérleteként kezdte értelmezni a modellt, 2004-től viszont szó sem esik róla a kormányprogramokban – miközben rohamosan bővül a kísérletbe bevont páciensek száma. Nem meglepő tehát a számvevők dörgedelme: "a kísérlet céljának rögzítése, működésének tartalmi értékelése, sorsának meghatározása nem történt meg". A lakosság egyre szélesebb körére való kiterjesztést tehát nem előzték meg a modell hatásosságát igazoló értékelések.

De nehéz dolga is lett volna annak, aki – mint most a Számvevőszék – mégis vállalkozott volna a tartalmi értékelésre. Hiszen a jogszabályok olyan viszonyítási pontokat sem határoztak meg, amik alapján egyáltalán összehasonlítható lett volna az egyes kísérleti szervezetek tevékenysége, egységesen mérhetők lehettek volna az elért eredmények. Mivel központi módszertant nem kaptak, minden szervező a maga által fontosnak gondolt jellemzők alapján méri saját eredményességét. Ráadásul így tevékenységük nemcsak egymással, de az egészségügy hagyományosan működő szeletével sem hasonlítható össze. S ez nem csak kezdetben volt így. A rendszer működésének hat éve alatt sem került sor a legjobb gyakorlat kiválasztására, bemutatására, általános gyakorlatként való előírására. Az eredménybeszámolókból a számvevők hiányolják a konkrét, egyszerűen áttekinthető mutatókat, mint például az egészséges életévek számának növekedése, a munkaképes kor kitolódása, a betegségek szövődményeinek a csökkenése. Bár a törvény már 1999-ben rendelkezett a kísérlet elemzését végző szakértői csoport létrehozásáról, erre a mai napig nem került sor. Ahogy az éves OEP-jelentésekből is rendre kimarad az új rendszer értékelése.

Így nem meglepő, hogy a rendszer ellenőrzése is akadozik. A számvevők találtak ugyan ellenőrzésre vonatkozó dokumentumokat az OEP-nél, ezek azonban jellemzően a szervezők által beküldött jelentések félévenkénti összegzései. A mégis előforduló ellenőrzési dokumentumokról a Számvevőszék így nyilatkozik: "azok sem témájukban, sem időrendben nem követnek semmiféle rendszert". Így történhetett meg, hogy noha 2003-ban például az OEP 24 millió forintos jogosulatlan kifizetést tárt fel a Veres-Med Orvos Szövetkezet esetében, az összeg visszaszerzésére azóta sem történt intézkedés. Az ellenőrzések hiányosságait mutatja, hogy 2003-ban például azért esett kevesebb mint felére a kísérletben elkönyvelt nyereség, mert az OEP 3458 fejkvótáról kimutatta, hogy azt halottak taj-számára vették fel – ezekben az esetekben a megelőző négy év jogosulatlan pénzfelvételeit is visszakövetelték.

Rejtett erények

A rendszer kidolgozatlansága, szervezetlensége, öntörvényűvé válása ellenére a számvevők elismerik: a kísérlet során mind a szervezőknél, mind az OEP-nél olyan folyamatok indultak el, amelyek értékelése és hasznosítása fontos az egészségügyi ellátás egészét érintően. A kiépített programok például a betegek taj-száma alapján automatikusan felhívják a figyelmet a párhuzamos ellátásokra, ami egyelőre nem jellemző a hazai egészségügyben. A figyelő-rendszereknek köszönhetően a háziorvosok betegekkel kapcsolatos információja szélesebb körű, mint a hagyományos modell szerint dolgozó kollégáké. S a legerőteljesebb ellenzők is egyetértenek abban, hogy a modell a szakemberek közötti konzultáció erősödését eredményezte. Szintén a rendszer előnye, hogy a magas kockázatú betegcsoportoktól kiterjesztette a megelőző ellátásokat a közepes és alacsony kockázatú rétegekhez is. Mert igaz, hogy a magas kockázati szint nagyobb valószínűséggel jár megbetegedéssel, az összmegbetegedés és halálozás nagyobb része mégis a közepes és alacsony kockázatú csoportokból kerül ki.

A kísérlet eredményei tehát akár lendíthetnének is az egészségügyön – csak mindezt lehetne átgondoltabban, szervezettebben, s főleg olcsóbban csinálni.