Hogy nagy baj van, nem újdonság. Mindenki hallott – rosszabb esetben átélt – már rémtörténeteket: betegekkel megvásároltatott gyógyszerek, hozzátartozók által összegyűjtött vérkészlet, toldozott-foltozott ágyneműk, özönvíz előtti állapotban lévő épületek – közismert a magyar kórházak nyomorúsága. Annál tiszteletreméltóbb az orvosok hősies helytállása, akik ilyen lehetetlen körülmények között sem felejtik el, hogy a gyógyításra esküdtek föl, s ebben a szellemben kerül sor az évente átlagosan kétmillió kórházi kezelésre.

Kísérleti nyúl

A legfőbb gond kórházügyben a pénzhiány. Márpedig a fekvőbeteg-ellátás a legköltségesebb ellátási forma, hiszen egyetlen kórházi ágy fenntartása évente több mint 5 millió forintba kerül, és persze ki kell fizetni a gyógyszerek, az orvosi eszközök árát, a béreket, a rezsit, hogy csak a legalapvetőbb tételeket említsük. Jelenleg 45 ezer úgynevezett aktív ágy van Magyarországon, ebből 4200 ágy kihasználtsága elmarad az országos átlagtól, ugyanakkor egyes térségekben, főként Észak-Magyarországon és a Dél-Dunántúlon 760 ágy hiányzik. Az sem túl megnyugtató, hogy ma százezer főre mindössze 3,9 úgynevezett sürgősségi ágy jut. Logikusnak tetszik, hogy ezen átcsoportosítással lehet segíteni, amibe vélhetően nemsokára bele is vág a kormány.

Persze sosem lehet tudni, mi lesz a próbálkozás eredménye. A szocialista–liberális kormányok ugyanis az elmúlt másfél évtizedben az egészségügyet is kísérleti nyúlnak tekintették, különféle reformötleteket próbáltak ki, s ha egy elképzelés nem vált be, szemrebbenés nélkül belevágtak egy újabb módszerbe. Ennek következtében mára teljes káosz uralkodik a gyógyításban.

Ezért is volt kissé pimasz Székely Tamás egészségügyi miniszter azon megnyilatkozása nemrég egy szakellátási konferencián, mely szerint a politikát és az orvosszakmát egyforma felelősség terheli a jelenlegi helyzet kialakulásáért. Ebből is látható, hogy az állam képviselőinek tulajdonképpen fogalmuk sincs, miképp is nyúljanak az egészségügyhöz.

A szocialista-liberális „reformok” mindenesetre gyorsan éreztették hatásukat, több esetben is előfordult, hogy betegek haltak meg két kórház között, miután az egyes intézményeknél nem tudták eldönteni, fölvehetik-e az illetőt vagy sem. Igaz, a sürgős eseteket minden intézményben kötelező ellátni, csakhogy ez veszteséges tevékenység.

Kaotikus finanszírozás

1993-ig a kórházak úgynevezett bázisfinanszírozással működtek. Ez azt jelentette, hogy előre megállapított éves keretből gazdálkodhattak. Ezt felváltotta a teljesítményalapú finanszírozás, ami kétségtelenül sokkal ésszerűbb, hiszen pontosabban követhető a valós gyógyító tevékenység, s minden egyes beavatkozás után fizetett az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. A 2004-ben, Kökény Mihály (MSZP) egészségügyi minisztersége idején életbe léptetett teljesítményvolumen-korlát (tvk) ezt a társadalmi szolidaritásra épülő rendszert rúgta föl azzal, hogy bizonyos mennyiségű beavatkozás fölött az állam nem fizette ki az ellenértéket.

Áprilisban Székely Tamás, a jelenlegi miniszter ezt megszüntette, csakhogy a kormány ehelyett úgynevezett lebegő finanszírozást vezetett be, ami azt jelenti, hogy a kórházak a 2008-as eredmények alapján számított teljesítmény mindössze 70 százalékát kapják meg, a maradék 30 százalékra jutó összeg attól függ, hogy az országban összesen hány beavatkozást végeztek a kórházak. Minél többet, annál kevesebb jut a kórházaknak, vagyis ezáltal az elvégzett teljesítmény 30 százaléka jó eséllyel veszteséget termel. Tehát úgy szűnt meg a volumenkorlát, hogy a gyakorlatban mégiscsak megmaradt. És hogy még nagyobb legyen a zűrzavar, november 1-jétől várhatóan ismét hivatalosan is bevezetik.

Mindeközben folyamatosan sorjáznak elő a legkülönfélébb reformtervek, köztük olyanok is, melyek a „boldog békeidők” bázisfinanszírozásának felélesztésével szeretnék megoldani a kórházak problémáit, vagyis tulajdonképpen visszazökkentenék a rendszert a Kádár-korszakba. Ha netán ebből valóság lesz, akkor kár volt húsz évig nyüstölni az orvosok és a betegek idegeit mindenféle kísérletekkel.

Egyelőre azonban hivatalosan marad a teljesítmény-finanszírozás és visszatér az áprilisban távozott volumenkorlát. Ami viszont azt jelenti, hogy a kórházak, legalábbis nagy többségük, továbbra is képtelenek lesznek gazdaságosan működni.

Annál inkább, hiszen a súlyponti kórházak körén belül augusztus folyamán kijelöltek 13 intézményt, melyeknek készen kell állniuk a legsürgősebb esetek ellátására. (39 intézményt minősített súlyponti kórháznak a 2006. évi CXXXII. törvény, az akkori átalakítás értelmében e kórházak végzik el az olyan kiemelt beavatkozásokat, mint például egy szívműtét, míg a többi kórház csak az egyszerűbb, mindennapos tevékenységekre van felkészülve.) A 13 „készenléti” intézmény mindenesetre lényegénél fogva veszteséget jelent, hiszen a személyzetnek akkor is teljes készenlétben kell lenni, ha a rendelkezésre álló ágyaknak csak 5 vagy 10 százaléka van kihasználva.

A finanszírozás mellett az egészségügyi dolgozók alulfizetettsége is régi probléma. Persze a legtöbb embernek nyilván a hálapénz rendszeréről is vannak személyes tapasztalatai, csakhogy ez pontosan a rendkívül alacsony fizetések következménye.

Ma egy gyakornok átlagosan nettó 100 ezer forint körüli bért vihet haza havonta, de a rutinosabb doktoroknak is élükre kell állítani a garasokat, hiszen ma a legtöbb kórházban közalkalmazotti fizetésekért dolgoznak az orvosok, ami általában nettó 130 ezer forint körüli összeget jelent. Persze térségenként és szakterületenként lehetnek eltérések, és a szakmai tapasztalat is előnyt jelenthet, de mégis elmondható, hogy az orvosok a kórházakban is annyi pénzért teljesítenek emberfeletti erővel, amennyi alig fedezi a megélhetés költségeit.

Akut pénztelenség

Ebben a helyzetben a kormány a válságra való hivatkozással év elején ismét húzott egyet a présen, amikor 13,5 milliárd forintot zárolt az egészségügyi kasszából. Így 714,1 milliárdból kellett ellátni idén a gyógyítő-megelőző feladatokat, miután korábban már 30 milliárdot kivontak a rendszerből. A kórházak ezzel működőképességük határára értek, hiszen a béreket ugyanúgy ki kell fizetni, a műtéteket el kell végezni.

– Idén már háromszor változott a finanszírozás. Így lehetetlen tervezni – tájékoztatta a Demokratát dr. Csidei Irén, a Zalai Megyei Kórház főigazgatója.

A zalaegerszegi intézmény vezetője kiemelte, hogy az elmúlt 13 évben soha nem volt rendezetlen számlája a kórháznak, nyár óta azonban egyre nő a kifizetetlen beszállítói állomány. Az orvosi eszközök, a gyógyszerek és a gyógyításhoz szükséges minden egyéb ugyanis értelemszerűen pénzbe kerül. A Zala Megyei Kórház gazdálkodása ennek következtében most már veszteséges. Ráadásul több szakterületen is kevesebb orvos dolgozik, mint amennyire szükség volna. Főként az infektológia, a haematológia, illetve a krónikus ellátó osztály érintett ez ügyben. Csidei Irén azt is elmondta, hogy a kórház orvosainak kétharmada közalkalmazotti bérért dolgozik.

A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház is a kormányzati zárolás óta adósodott el. Mint dr. Csiba Gábor főigazgató (egyben a Stratégiai Szövetség a Magyar Kórházakért Egyesület elnöke) elmondta, a kifizetetlen számlák már 300 millió forintra rúgnak.

– Az elvonások miatt kizárólag a sürgős esetekre van kapacitásunk. Olyan is előfordult, hogy műtőasztalokat kellett leállítanunk – ismertette a helyzetet a miskolci intézmény első embere.

A kórházban a várakozási idő megduplázódott, egy csípő- vagy térd protézismű tétre akár 9 hónapot is kell várni. A miskolci intézményben is gondot jelent az emberhiány, itt röntgenorvosból, szájsebészből, gyermekorvosból kellene utánpótlás. Csiba Gábor tájékoztatása szerint 350 orvos dolgozik a kórházban, a hiányzó létszám jelenleg 20 fő.

A tatabányai Szent Borbála Kórház ugyancsak megérezte a pénzkiszívást. Dr. Kovács József László főigazgató a Demokratának elmondta, hogy az intézmény rendelkezésére álló összeg körülbelül 15 százalékkal kevesebb az utolsó negyedévben, mint korábban. Belső átalakításokkal a kieső pénzt nem tudják pótolni, idő sincs rá, hiszen az esetleges személyi változtatások is több hónapot vehetnek igénybe. Ezért Tatabányán is meghosszabbodtak a várólisták, főképp az ortopédia szakterületére tartozó beavatkozások esetében. Egy csípőízületi műtétre például 90 napot is kell várni, egyes térdízületi beavatkozások esetében pedig 150 napos, vagyis öt hónapos várakozási idő is előfordul. A sérv- vagy epekő-operációra 60 nap után kerülhet sor.

– Hiába fognánk vissza a teljesítményt, a költségek attól még nem csökkennek, hiszen a béreket, a rezsit mindenképp ki kell fizetni – mondta a Demokratának dr. Kollár Lajos, a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ főigazgatója.

A baranyai megyeszékhely súlyponti intézményének vezetője felhívta a figyelmet arra az abszurd jelenségre, hogy amennyiben az egészségügyi törvényben előírt ellátási kötelezettségeiknek eleget tesznek, abban az esetben szinte törvényszerűen megsértik az államháztartási törvényt, hiszen a zavartalan munkavégzés érdekében néha fedezet nélkül muszáj eszközöket beszerezni. A megváltozott finanszírozás miatt április óta közel félmilliárd forint mínuszt könyvelhettek el Pécsett. Dr. Kollár Lajos tájékoztatása szerint a várólisták is meghosszabbodtak, más intézményekhez hasonlóan itt is elsősorban a protézisbeültetések, illetve a szemlencse-, sérv- vagy epekőműtétek esetében. Egy csípőprotézis-műtétre például adott esetben akár 5 hónapot is várni kell. Ugyanakkor Pécsett orvoshiányról nem lehet beszélni, mivel az intézmény egyetem és klinikai központ, vagyis az utánpótlás nagyjából biztosított.

– Kénytelenek leszünk korlátozni az egy hónapban elvégezhető beavatkozások számát – tájékoztatta lapunkat dr. László Imre, a budapesti Szent Imre Kórház főigazgatója.

A főváros egyik legismertebb intézményének első embere elmondta, megjelent az adósság réme, noha mindig rendkívül takarékosan gazdálkodott a kórház, olyannyira, hogy még a műszerpark fejlesztésére is jutott korábban. Dr. László Imre szerint az a legfőbb probléma, hogy a teljesítményalapú finanszírozásra való átállás során a fekvőbeteg-ellátásban amerikai modell alapján alakították ki az egyes beavatkozások ellenértékének kiszámítási módját, a járóbeteg-ellátásban ellenben német mintát követtek, ezáltal diszharmónia és feszültség van az egész rendszerben.

A jövő bizonytalan

Ebből a helyzetből jelenleg nemigen kínálkozik kitörési lehetőség, ezért az intézmények nem tehetnek mást, mint hogy vállalják az eladósodás terhét, esetleg hitelt vesznek föl jobb időkre várva, hiszen a csődöt mindenképp el kell kerülniük. Igaz, jogi értelemben egy kórház voltaképpen nem kerülhet csődbe, hiszen a fenntartó önkormányzatokat vagy épp az államot ugyanis ellátási kötelezettség terheli. Ezért adott esetben a megyei önkormányzatok kötelesek működtetni az intézményeket, ha a települési helyhatóságok nem képesek erre. Ez azonban csekély vigasz a szinte kilátástalan helyzetben. A folyamatos elvonások bizonytalanná teszik a jövőt. Tetézi a bajt, hogy idén sokkal többet költött az egészségügyi kassza, mint azt korábban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a tavalyi adatok alapján tervezte, így már az első félévben elköltötték a második félévre szánt összeg egy részét is.

A különböző kórház-érdekképviseleti szervezetek ezért tűzték ki a zöld zászlót, és jelezték, hogy ha a kormány nem szabadítja fel a zárolt 13,5 milliárd forintot, illetve nem biztosít további 12 milliárdot a működésükhöz, akkor készek akár éhségsztrájk kezdeményezésére is. Ez az összesen 25 milliárd hiányzik a rendszerből, miután az év utolsó három hónapjában a kórházak csökkentett finanszírozással, korábbi költségvetésük 18-20 százalékát nélkülözve kénytelenek dolgozni. Az idén ugyanis szeptemberig átlagosan havi 44 milliárd forint jutott a gyógyításra az országban, októbertől decemberig viszont ez az összeg már csak 33,6 milliárd. A Magyar Kórházszövetség számításai szerint amennyiben a különbségnek megfelelő nagyságú bércsökkentéssel kísérelnék meg valamiképp pótolni a kieső összeget, az tízezer munkahely megszűnését eredményezné az ágazatban, ami egyben ugyanennyi ember kihullását jelentené az adó- és járulékfizetők köréből. Igaz, elsősorban nem az orvosi állások kerülnének veszélybe, de azok is.

Választási alku

A hatalom és a szakmai szervezetek, jelesül a Magyar Kórházszövetség, az Egyetemi Klinikák Szövetsége, az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete, a Stratégiai Szövetség a Magyar Kórházakért Egyesület és a Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátás Szövetség) képviselői ezért tárgyalóasztalhoz ültek, és addig gyűrték egymást, míg múlt héten szóbeli megállapodást kötöttek arról, hogy októberben 4,5 milliárd forintot, decemberben 6 milliárdot juttatnak az egészségügynek, január közepéig pedig egyhavi teljesítménynek megfelelő pénz, hozzávetőlegesen 35 milliárd forint kerül be a rendszerbe azáltal, hogy a jelenleg átlagosan háromhavi finanszírozási csúszás két hónapra csökken.

Ez elsőre jól hangzik, csakhogy ez nem jelent többletforrást, hiszen valójában a jövő évi előirányzat terhére finanszírozzák az idei gyógyító-megelőző tevékenységet, vagyis jövőre ismét súlyos forráshiánnyal kell szembenézni. A végleges megállapodást lapzártánk után, október 7-én írják alá.

Szokatlan lehet a kormány megegyezési hajlandósága; emögött politikai számítás húzódhat meg, vélhetően tartottak attól, hogy az éhségsztrájkhoz más ágazatok érdekképviseleti szervei is csatlakoznak, s ez nagyban befolyásolhatta volna a Magyar Szocialista Párt választási esélyeit.

Az tény, hogy a kormány a jövő évi költségvetés terhére biztosított most pénzt az egészségügynek, miáltal e téren kész helyzet elé állította a következő kormányt. Ugyanakkor e megállapodás csak azt jelenti, hogy a kórházak lélegzethez jutottak.

Mivel az aláírásra lapzártánk után került sor, cikkünk írásakor az általunk megkérdezett kórházvezetők mérsékelten voltak csak elégedettek, többek között azért, mert az egyes beavatkozások konkrét pénzbeli ellenértékéről a szóbeli megállapodásban nem volt szó, azzal csak a szignózás előtt szembesültek a szakmai szervezetek képviselői. Így e sorok írásakor még nem jelenthető ki biztosan, hogy valóban megszületik a megegyezés. Hogy hogyan tovább, azt pedig végképp senki sem tudja.

Ágoston Balázs