Időzített gyógyszerbomba
Nem volt híján demagógízű kijelentéseknek a sajtótájékoztató, ahol Kökény Mihály egészségügyi miniszter bejelentette: április elsejétől a jelenleginél 15 százalékkal olcsóbb hatósági árat vezetnek be a gyógyszerek többségére. Kivételt csupán a 600 forint alatti készítmények jelentenek, és azon gyártók – a forgalom mintegy tíz százalékára rúgó – szerei, akik vállalták, hogy bevételük 15 százalékát visszafizetik a tb-kasszának. Indoklásában a miniszter kijelentette: „a gyógyszerpiac a szakmai szükségleteket messze meghaladóan nőtt az elmúlt esztendőkben, az adó- és járulékfizetők pénzéből irreálisan magas áron veszünk meg olcsóbbal is helyettesíthető gyógyszert; nem tűrhető, hogy közpénzből profitnövekedést finanszírozzunk”. A gondolatmenetet alátámasztó számok szerint két év alatt 64 százalékkal, 116 milliárd forinttal nőtt a gyógyszertámogatás összege. Egy évben fejenként immár 280 dollár értékű gyógyszert fogyasztunk el, ami 17 százalékkal több, mint Angliában. Az egészségbiztosító kimutatásai szerint a gyógyszergyárak árbevételének 34 százaléka profit, és további 32 százalékot az eladást ösztönző rendszerek fenntartására költenek. Vagyis a promóciós költségek visszafogásával könnyedén ki tudják gazdálkodni a most elvett 15 százalékot.
Indokolatlan optimizmus
Az eszmefuttatást látszólag a januári számok is igazolják. A KSH kimutatásai szerint az év első hónapjában 16 százalékkal nőttek a gyógyszerre fordított lakossági kiadások. Csakhogy a gyárak jogosan mondják: tavaly február óta nem emeltek árat, és akkor is csak 3,6 százalékkal – sőt idén januárban 320 termék árát csökkentették. A januári áremelkedést valójában éppen a kormány okozta, amikor a gyógyszereket öt százalék áfával terhelte meg, valamint egy sor drága gyógyszernek csökkentette a tb-támogatását. Igaz, a támogatáscsökkentés mögött az a szándék húzódott meg, hogy a betegeket a helyettesítő, olcsóbb gyógyszerek használatára ösztönözzék, a próbálkozás azonban kudarcba fulladt: a betegek a magasabb áron is ragaszkodtak korábbi gyógyszereikhez. A gyógyszeráfa bevezetése egyébként havi egymilliárd forint többletbevételt jelent a költségvetésnek, vagyis ha ez nem lenne, máris harmadával kevesebb lenne a gyógyszerkassza túlköltekezése.
Becslések szerint ugyanis – ha nem vezették volna be a hatósági árakat – idén negyvenmilliárd forinttal kellett volna az OEP-nek többet kifizetnie gyógyszertámogatásokra a tervezettnél. A gyártók azonban megkérdőjelezik a tervek realitását. Hiszen az idei 239 milliárd forintos előirányzat 13 milliárd forinttal kisebb a tavalyi összegnél, ami – az inflációt és az áfaemelést is figyelembe véve – csak jelentős forgalomcsökkenés mellett lenne teljesíthető. Körülbelül azzal a 15 százalékkal, amilyen árcsökkentésre most rákényszerítették a gyárakat.
Valójában nem volt ez másképp az előző években sem. A tb-költségvetés tervezésekor a kormányokat immár évtizede magával ragadja az indokolatlan optimizmus: most aztán visszafogják az felesleges kiadásokat, ezért a korábbinál szűkebb keret is elég lesz. Aztán minden marad a régiben, a kiadások meredeken nőnek, s a gyógyszerkassza fél év-háromnegyed év alatt kimerül. Az elmúlt tíz évben egyetlenegyszer sem sikerült a gyógyszerkiadásokat a tervezett kereteken belül tartani. Különbség csak abban mutatkozott, hogy az újra és újra fellépő hiányok láttán milyen stratégiát választottak a kormányok. 1994-ben választási év volt, a gyógyszerkassza 21 százalékkal költekezett túl.
1995-ben viszont Bokros Lajos takarékossági intézkedései alól az egészségügy sem vonhatta ki magát: a gyógyszerek jelentős részének ekkor csökkentették 100 százalékról 90-95 százalékra a tb-támogatását. Hiány ugyan így is lett, de csupán – azóta is rekordnak számító – 3,4 százalékos. Ezután 15 százalék körül állt be a hiány, ami csak 1998-ban – megint választási évben – ugrott 32 százalékra. 2000-ben a Fidesz-kormány a 95 százalékos támogatottságú gyógyszerek térítését 90 százalékra csökkentette, meg is lett az eredmény: mindössze 11,7 százalékos hiány. A választási pszichózis alól már ők sem tudták kivonni magukat: 2002-ben soha nem látott magas, 36 százalékos hiánnyal zárt a gyógyszerkassza. Tavaly aztán Kökény Mihály furcsa egyezséget ajánlott a gyártóknak: a kormány 25 milliárd forinttal hajlandó megemelni a gyógyszerkeretet, ha a cégek vállalják, hogy ennél több gyógyszert már nem adnak el év végéig. Pontosabban, ha mégis túllépik a határt, árbevételükből kell visszafizetniük a többletet. Ennek köszönhető, hogy akkor sikerült 16 százalékos túlköltekezésnél megállítani a gyógyszerkasszát (a gyárak hétmilliárd forintot fizettek vissza). Lényegében konkrét, 15 százalékos mértékkel ugyanezt a javaslatát ismételte meg az egészségügyi miniszter, ezúttal azonban a gyártók többsége elutasította az ajánlatot. Merthogy tavaly azt is szerződésbe foglalták: még egyszer nem lesz ilyen felkérés.
Tervezésnél sántít
Nem vitás, nem könnyű tervezni a gyógyszerkasszát. Hiszen speciális termékről van szó, ahol – más árucikkekkel ellentétben – a fogyasztást nem lehet beszüntetni a keret kimerülésével. De még szabályozni sem: egy útépítést, egy gyár termelését vagy akár a lakásépítési támogatásokat lehet gyorsítani, esetleg lassítani a rendelkezésre álló pénz mennyiségéhez képest, a vásárolt gyógyszermennyiséget azonban sokkal inkább a betegek pillanatnyi szükségletei, mint a pénz határozza meg. Persze lehet próbálkozni, mint idén januárban, hogy a hasonló hatású gyógyszerek közül az olcsóbbakat jobban támogatja az állam, ha azonban kiürül a tb-kassza, a kormány nem tehet mást: pótolnia kell a hiányt. Ennek köszönhető, hogy sokszor csak a szabadesés korlátai, no meg az év vége szabtak határt a keretét áttört gyógyszerkassza túlterjeszkedésének. A legelszabadultabb évben, 2002-ben a tervezett 153 milliárd forint helyett 209 milliárd forintba kerültek a gyógyszerár-támogatások.
A bizonytalansági tényezőkről azonban a kormányok nem vesznek tudomást. Sőt! Úgy tervezik a gyógyszerkasszát, mintha a legszigorúbban kézben tartható tényezők egyike lenne. 1999 óta például divattá vált, hogy (az óvatos, inflációkövető növelés helyett) rendre a megelőző év kifizetéseinél alacsonyabb keretszámot állapítsanak meg a következő évre. 1999-ben a terv 13 milliárddal, 2000-ben 4 milliárddal, 2001-ben 5 milliárddal, 2002-ben 29 (!) milliárddal, 2004-ben 13 milliárddal volt kisebb a megelőző év tényszámainál. Erre mondják: már a tervezésnél sántít. Amit aztán igazoltak is az évről évre ismétlődő túlköltekezések.
Az egyik évről a másikra szűkülő keret valójában nem csak az infláció miatt irreális. A tudomány fejlődésével a fejlett világban is évi 7-10 százalékkal nő a gyógyszerekre kifizetett összeg: a régi, korszerűtlen típusokat hatékonyabb, kevesebb mellékhatást okozó új találmányok szorítják ki, amelyek viszont a kutatás költségei miatt jóval drágábbak. Magyarország ráadásul felzárkózási periódusban van: a hetvenes évek szocializmusának szintjét képviselő gyógyszereket most váltják fel a modern készítmények. Mindez jócskán árnyalja a gyógyszergyárak mérhetetlen profitjáról elhangzott miniszteri szavakat. Valójában a magyarországi gyógyszerforgalom (ha az inflációt kiszűrjük) a nyugati szinthez hasonlóan nő: a gyógyszerekre kiadott összeg (lakossági kifizetés + támogatás) 1996-ban 19 százalékkal nőtt (23 százalékos infláció mellett), 1997-ben 20 százalékkal (18 százalékos infláció), 1998-ban 22 százalékkal (14 százalékos infláció), 1999-ben 20 százalékkal (10 százalékos infláció), 2000-ben 6 százalékkal (10 százalékos infláció), 2001-ben 17 százalékkal (9 százalékos infláció), 2002-ben 22 százalékkal (5 százalékos infláció) 2003-ban 17 százalékkal (6 százalékos infláció mellett). Bár a természetes tendenciából az utolsó két év kissé tényleg kilóg, messze nem olyan mértékben, mint amire a miniszteri szavak utalnak. A folyamatról csupán a gyógyszerkassza készítői nem hajlandók tudomást venni. Így fordulhat elő, hogy míg 1994-ben az összes gyógyszerkiadásnak csupán 24 százalékát fizettették ki a lakossággal, tavaly már 33 százalékra nőtt ez az arány.
Tüneti kezelés
Ezúttal azonban nem a lakosságon spórol a költségvetés. Bár nyilvánvaló, hogy a gyógyszerkassza befagyasztása is a Draskovics-csomag része, a rendhagyó megszorításból még jól is jön ki a lakosság. Ugyanis a kormány a nem-támogatott körben is elrendelte a 15 százalékos árcsökkentést, nehogy a gyártók ezeknél a termékeknél kompenzálják a támogatott kategóriában elszenvedett veszteségeiket. Más kérdés a gyártók helyzete, akiknek így a tb-kassza és a lakosság nyereségét is ki kell nyögniük. A hazai gyógyszergyárak közül a Richternek 3, az Egisnek 1,5 milliárd forintos bevételkiesést okoz a döntés, utóbbinak ezzel egész éves profitja elveszik. Nem véletlen, hogy a két gyógyszergyár árfolyama egységesen 15 százalékkal zuhant a Budapesti Értéktőzsdén. Ráadásul a döntéssel következetlennek is tűnhet a kormány, hiszen ugyanolyan erőszakosan nyúl bele az árakba, mint amit a gázárak mesterséges lenyomása miatt erősen kritizált elődjében.
A döntés most 180 napra korlátozza a gyógyszerárakat, de információink szerint a minisztérium azután sem szeretné szabadon engedni a piacot. Ami már nem biztos, hogy annyira jó a lakosságnak. A minisztérium ugyanis érzékelhetően az olcsóbb, lejárt szabadalmi jogos, ún. generikus készítmények felé próbálja eltolni a támogatott gyógyszerek körét, ezek a medicinák azonban – bár tényleg ugyanazokra a betegségekre jók – 15-20 évvel ezelőtti tudományos színvonalat képviselnek. Mi több: a hosszú távon nyomott árak miatt a legfejlettebb termékek gyártói eleve el is kerülhetik a magyar piacot, megtörhet tehát az a folyamat, amelynek keretében 1990-hez képest megötszöröződött a hazánkban elérhető gyógyszerek száma. Persze ez a gyógyszerkassza számára tiszta szerencse lenne, hiszen így még inkább a régi, olcsóbb gyógyszerekre kényszerülnének a fogyasztók. A különbség érzékeltetésére: a hazai előállítású, jellemzően generikus készítmények ára átlagosan 700 forint körül van, míg a jellemzően újabb hatóanyagokat tartalmazó importgyógyszereké 1900 forint körül – ezzel arányos az ezekre kifizetett társadalombiztosítási hozzájárulás.
Látni kell: hiába kiáltják ki a gyógyszergyártókat bűnbaknak, valójában a gyógyszerkassza egyensúlytalansága csak egyik tünete az egészségügy alapvető forráshiányának. Hiszen az OEP Egészségbiztosítási Alapja (amelynek a gyógyszerkassza mellett fő tételei a kórházak finanszírozása, a rokkantnyugdíjak fizetése és a táppénzellátás) krónikusan évi 30-100 milliárd forintos hiánnyal zár. Az okokról 2003 őszén így írt az Állami Számvevőszék: „az alap helyzetének romlását a fokozatos forráskivonás: egyes biztosítotti rétegek után a járulékfizetés hiánya, a közteherviselés aránytalansága is előidézte”. Másképp fogalmazva: a nyolcvanas években még ötmillió aktív dolgozó befizetései tartották fenn a tízmillió embert ellátó egészségügyi rendszert; napjainkban a dolgozók száma hárommillióra csökkent, ebből is sokan a valóságosnál alacsonyabb jövedelmet vallanak be, miközben az egészségügynek továbbra is tízmillió embert kell ellátnia.
Ma Magyarországon az egy főre jutó éves gyógyszertámogatás 85 euró, ami – Kökény Mihály adataival ellentétben – csupán harmada az Európai Unió átlagának. Ez alig több az 1996-os 88 dollárnál, és – ahogy látszik – a jövőben sem várható nagy ugrás. Csodák nincsenek: szegény országnak szegényes egészségügy.
* * *
Októberi félelmek
Mikola István, a Fidesz-kormány egészségügyi minisztere véleménye szerint Medgyessy Péter időzített bombát helyezett el a magyar gyógyszerpiacon, amely egyelőre még csak füstöl, robbanni október elsején fog. A gyógyszerár-befagyasztás 180 napra szól. Az ártörvény, még az unió keretrendszerében is ilyen időtartamra biztosít lehetőséget arra, hogy saját intézkedésként, vagyis nemzeti hatáskörben a kormány befagyassza az árakat.
A mostani árbefagyasztás nem a jelenlegi árak rögzítését jelenti, ehelyett a gyógyszergyártók ultimátumot kaptak, amiben két lehetőség között választhattak. Vagy befizetik éves forgalmuk 15 százalékát az egészségbiztosító kasszájába, vagy hatósági beavatkozással, jelenlegi termékeik árát 15 százalékkal csökkentik. E termékek körébe egyaránt beletartoznak a támogatott és nem támogatott, vagyis a szabad piaci készítmények.
A bajok akkor kezdődtek, amikor a kormányváltáskor az új hatalom felfüggesztette a polgári kormány 165 magyarországi gyógyszergyártóval kötött megállapodását, amiben két fontos kitétel szerepelt. Az egyik úgy szólt, hogy az árak a támogatott gyógyszerkörben a mindenkori éves inflációs ráta 70 százalékáig emelhetők. A másik pedig lehetőséget adott arra, hogy 400-450 új gyógyszer bekerüljön a magyar gyógyszerkincsbe. Az új hatalom ezt a megállapodást felrúgta, és bár az egészségügyi és szociális tárcát kötelezte arra, hogy 2003-ban új megállapodást kössön a gyártókkal, ez nem történt meg. Az eredmény: a gyógyszerárak 18 százalékkal növekedtek, így a lakossági kiadások elviselhetetlen mértéket öltöttek. A lehetetlen helyzetet pedig nem elsősorban a gyártók idézték elő, hiszen a kormány 2003-ban elfogadta a gyártók támogatott gyógyszertermékeire ajánlott árát, amelyet jogszabályban rögzített és közlönyben ki is hirdetett. Magyarán, a közfinanszírozás alapjául elfogadta azokat az árakat, amelyeket, ahogy ez minden évben szokás, a gyártók a tárca felé megajánlottak. Az árrobbanást és a lakossági terhek soha nem látott növekedését az okozta, hogy a 2004. évi költségvetésben, a 2003. évi 305 milliárdos kiadással szemben, a kormány csupán 243 milliárd forintot tervezett gyógyszertámogatásra. A kettő közötti 62 milliárd forintnyi különbség azt jelenti, hogy 2004-ben ennyivel olcsóbban kell megúszni a lakosság gyógyszerellátását. Annak érdekében, hogy ezt a keretet tartani lehessen, főként a mostani kemény pénzügyi megszorítások közepette, a kormány átpozicionálta a támogatási kategóriákat. Addig, amíg egyes gyógyszerek támogatásának a mértékét növelte, másoktól megvonta a támogatást. Jó néhány gyógyszert az eddigi térítésmentes pozícióból térítésessé tett, s ez növelte igazán a lakossági terheket, ez indokolta azt a drámai intézkedést, amelynek most a tanúi vagyunk.
A gyógyszerárakban a mostani árbefagyasztással kisebbfajta zavar keletkezik, hiszen a csaknem 170-ből csupán 42 gyógyszergyártó írta alá a kormány ultimátumát. Ez azt jelenti, hogy ők a forgalmuk 15 százalékát befizetik az egészségbiztosító kasszájába, de a gyógyszerek ára a jelenlegi árszínvonalon marad. Az a furcsa helyzet állt elő, hogy a 42 gyártó tulajdonképpen árt a lakosságnak, hiszen gyógyszereik továbbra is az eredeti áron kerülnek a patikákba. Ám azok, akik nem írták alá az egyezséget, kénytelenek 15 százalékkal lejjebb menni áraikkal, így előfordulhat, hogy az azonos hatású terápiás termékek különböző árakon jelennek meg a piacon. Ennek továbbgyűrűző gazdasági jelentősége is van, hiszen nyilvánvaló, hogy azok a gyártók, akik ugyanolyan hatásfokú készítményeiket most olcsóbb áron kénytelenek eladni a magyar piacon, rákényszerülnek arra, hogy készítményeket vonjanak ki, azaz beállított kezelések céljára szolgáló gyógyszerek között hiánycikkek lesznek. Nem véletlen, hogy Brüsszel, ami az Európai Unió mellett a gyógyszervilág központja is, foglalkozik a magyar gyógyszerpiac kérdéseivel.
A patikusok három területen kerülnek nehéz helyzetbe. A gyógyszertáraknak a Medgyessy-kormány intézkedésének a bevezetésekor, vagyis április elsején át kell értékelniük a készleteiket, ami azt jelenti, hogy azonnal elesnek 3-4 milliárd forint működtetési bevételtől. A másik az árrés problémája. A patikák mintegy 4-5 milliárd forint árréstől, vagyis attól a bevételtől esnek el, amelyik működésük alapvető forrása. A harmadik érintett a nagykereskedő, vagyis az, aki a gyártók termékeit fogalmazza, és aki ugyancsak a gazdasági megszorítások miatt, megszünteti azokat a kedvezményeit, amelyek eddig a gyógyszertárak likviditási gondjainak, főként a működőképességének biztosítása szempontjából nagyon fontosak voltak.
Az igazán nagy kérdés azonban az, hogy mi lesz október elsején? Felrobban-e a gyógyszerbomba? Hogyan tovább a 180 nap után, vagyis a hatósági intézkedés lejártakor? A gyógyszerárak újabb 180 napos befagyasztására ezután ugyanis már nem lesz lehetőség. Ha ezt a 180 napot, a kampányidőszakot túlélve újabb, esetleg magasabb szintű árrobbanás kíséri, ha a lakossági terhek fokozódnak, akkor szociális katasztrófa is bekövetkezhet.
R. Papp Ágnes